Ушибы и судебно медицинская экспертиза

Рубрики Новости

Ушиб мягких тканей

Ушиб мягких тканей — это закрытое повреждение тканей без существенного нарушения их структуры.

МКБ-10 содержит понятие ушиб мягких тканей (S00-T98 (рус.), S00-T98 (англ.)), но не дает его четкого определения, указывая, что кровоподтеки и гематомы включены в понятие ушиба. Аналогичное определение имеется и в «Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» [1] .

Степень вреда здоровью ушиба мягких тканей

«…Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека. » [1] .

«…Ушиб поверхностных частей тела возникает тогда, когда тупое орудие действует на известную часть тела лишь с малою силой, так что не приводит ни к сдиранию эпидермиса, ни к повреждению сосудов и возникновению кровоизлияний в более глубоких слоях кожи или под ней. Ушиб сам по себе обыкновенно представляется лишь как покраснение кожи, которая в месте ушиба бывает иногда и слегка опухшей. Покраснение кожи обыкновенно очень скоро после ранения без следа исчезает, так что при медицинском осмотре, произведенном несколько часов спустя после повреждения, данные осмотра бывают обыкновенно негативными. Покраснение кожи также исчезает очень скоро при наступлении смерти. Простой ушиб поверхностных слоев мягких тканей тела встречается очень редко и большею частью бывает связан с другими изменениями, причиненными тупым орудием, главным образом со ссадинами и кровоподтеками.

Чаще всего возникает поверхностный ушиб кожи при ударах палкой или розгой, которые не наносятся с большей силой. Часто мы можем наблюдать, что при этих ударах на коже возникают две узкие красные полосы близко одна от другой, которые обе происходят от одного удара; это очень важно при определении числа ударов, которые свидетельствуемый получил. Кожа между этими двумя полосами бывает или нормальной, или слегка покрасневшей. Обе полосы идут иногда конвергентно, иногда вместе образуют и острый угол. Они бывают лучше всего видны на конечностях, на коже туловища и на ягодицах. Наличие двойных полос покрас невшей кожи при единственном ударе можно объяснить тем, что механическое действие легкого удара вызывает лишь нарушение инервации сосудов, а других изменений не вызывает.

Нарушение иннервации сосудов проявляется только на периферии задетой части, а именно в виде расширения подкожных сосудов. Вследствие этого, эти части становятся гиперемическими, краснеют, а иногда и выдаются над поверхностью.

Этот признак появляется как при применении предметов округлых, например, палок, так и предметов угловатых, шестов или дубин. Когда эти предметы применяют с довольно большой силой, возникают кровоизлияния в подкожную соединительную ткань…» [2]

Особенности судебно-медицинской экспертизы ушибов и травм голени

Publication in electronic media: 14.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/291
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

Э. Б. Книга, А, В. Александрова, Г. В. Мамаев, А. Ю. Карачев

Кафедра судебной медицины ИПО ГОУ ВПО «КрасГМа Росздрава» КГУЗ «ККБСМЭ», г. Красноярск

Судебно-медицинская экспертиза тупой травмы голени, в связи с рядом особенностей этих повреждений, занимает особое место среди других видов экспертизы травм у живых лиц. В практике судебно-медицинского эксперта ушибы и гематомы на передней поверхности голени является не таким частым видом телесных повреждений.

Однако именно ушибы и раны голени, подкожные гематомы создают определенные трудности при экспертной оценке тяжести вреда здоровью. Эти трудности возникают из-за явного несоответствия внешних проявлении ушиоба голени и длительности лечения, возникновения различных осложнений при самых современных методах лечения.

В этих случаях трудно определиться со степенью тяжести вреда здоровью без знания особенностей патогенеза ушибов и ран голени. Ретроспективный комиссионный с хирургом-экспертом анализ нескольких проведенных экспертиз по случаям травмы голени показал возможность ошибочной оценки тяжести травмы голени почти в трети случаев именно из-за того, что эксперт не принимает во внимание особенности раневого процесса при ушибах и травмах голени.

Эти особенности давно замечены хирургами и положены в основу современных тактических подходов в лечении данной патологии. Из всех проведенных экспертиз по ушибам и травмам голени большая часть (70%) представлены случаями, где ушибы и гематомы на передней поверхности голени были отнесены к повреждениям, не причинившим вреда здоровью, так как повлекли за собой кратковременное расстройство здоровья на срок не более 21 дня.

В этих случаях течение раневого воспалительного процесса характеризовалось типичными клиническими проявлениями, средними сроками заживления и восстановления функции. Причем, данная группа была представлена больными разного возраста, с разным качеством оказанной медицинской помощи.

Тем не менее, исход травмы и сроки заживления у всех больных приблизительно были одинаковыми. Экспертиза данных случаев не представляла особых трудностей. И в тоже время в 9, где наблюдались практически сходные механизмы травмы, клинические проявления ушиба голени, у больных развивались тяжелые воспалительные и гнойные процессы, со сроками стационарного лечения более 1 месяца.

Оставались не совсем понятными причины столь существенной разницы в исходах и сроках лечения одного и того же вида травмы. В этой ситуации существенная консультативная и экспертная помощь была оказана хирургами, которые представили необходимые данные по этиопатогенезу ушибов и ушибленных ран голени.

Ушибы и раны на передней поверхности голени характеризуются своими особенностями и требуют особого подхода в хирургическом лечении.

Ушибы и ушибленные раны и ссадины голени характеризуются:

  1. Наличием множественных очагов кровоизлияний и первичного некроза из-за раздавливающего эффекта при травме.
  2. Несоответствие внешних проявлений степени повреждений и деструкции тканей, когда на голени видна небольшая ссадина а под кожей обширные гематомы и кровоизлияния.
  3. Высокий риск нагноения из-за сочетания массивных некрозов тканей, подкожных гематом с нарушенным биологическим барьером в виде ссадины или небольшой ранки на коже, которые всегда заживают вторичным натяжением через нагноение.
  4. Позднее развитие инфекции, когда на первом этапе превалирует длительное асептическое воспаление на микронекрозы тканей и гематомы, создающее благоприятный фон для возникновения в последующем поздних гнойных осложнений. Этот этап характеризуется длительностью и безуспешностью консервативного лечения.
  5. Эффект «огнестрельной раны», в виде развития вторичных некрозов на месте раздавливания из-за нарушения кровотока, циркулярное сдавления от отека голени и т.д.
  6. Отсутствие отграничивающих анатомических барьеров и массивы подкожной клетчатки предполагают быстрое распространение гнойного процесса в пространстве между кожей и мышцами с образованием флегмоны.
  7. Поздняя обращаемость к хирургам (настойчивые попытки самолечение) из-за минимальных внешних клинических проявлений и позднего развития гнойного процесса), отказ или чаще невозможность немедленной обработки ранки и ссадины антисептиком, закрытие и ведение раны под повязкой. Практически все раны и ссадины голени инфицируются в момент травмы, что предполагает изначально заживление вторичным натяжением через нагноение.

Учитывая эти факторы хирургами разработана эффективная хирургическая тактика, которая предусматривает:

  1. Раннюю радикальную хирургическую обработку при малейших признаках развития инфекции — покраснение, отек и т.д.
  2. Обязательно вскрытие и дренирование гематом, иссечение первичного некроза.
  3. Ограничение максимально показаний к первичному глухому шву.

Такие раны и ссадины на голени хирурги рекомендуют как можно раньше оперировать, при мельчайших признаках развития воспаления, до развития флегмоны иссекают первичные и вторичные некрозы, используя в полном объеме РХО. В дальнейшем, чистая рана легко закрывается лейкопластырным натяжением или первичными швами, до развития рубцового процесса.

Проблема лишь в том, что невозможно больного уговорить на операцию, если имеется небольшая ссадина и покраснение на голени. Больные с такой клинической картиной категорически настроены на консервативное лечение, так как субъективно и визуально рана как бы не представляет серьезной опасности. И лишь по мере перехода асептического воспаления в гнойное, распространения гноя под поверхностной циркулярной фасцией с развитием флегмоны, встает вопрос об экстренной операции.

Развитие гнойной флегмоны как правило, у таких больных наблюдается спустя 3-4 недели и более. Это один из вариантов клинического течения ушибов и ушибленных ран голени который возникает при следующих обстоятельствах:

  1. достаточной для образования первичных некрозов пдкожной жировой клетчатки, подкожных гематом силе удара тупым предметом по передней поверхности голени, предполагая возникновение субстрата для развития асептического воспаления;
  2. повреждении кожи в виде глубокой ссадины или небольшой ранки, предполагая первичное неизбежное инфицирование и нарушение биологического барьера, появление возможности контактного пути инфицирования подкожных очагов асептического некроза и микрогематом (всякая случайная рана обязательно заживает вторичным натяжением через нагноение);
  3. отсутствии возможности немедленной обработки раны и закрытия ее стерильной повязкой.

Таким образом, при ушибленных ранах и ссадинах голени, нанесенных с достаточной силой, в отличии от травм без повреждения кожных покровов и небольшой силе удара, возникают множественные первичные очаги некроза, микрогематомы, которые закономерно приводят в развитию асептического воспаления в толще мягких тканей голени,, практически 100% нагноению вследствие контактного перехода инфекции из кожной раны, заживающей вторичным натяжением через нагноение.

Эти объективные факторы сами по себе предполагают длительное и затяжное течение раневого процесса, высокий риск развития гнойного процесса в виде флегмоны, предупреждение которой не всегда возможно по объективным обстоятельствам. Поэтому сроки временной нетрудоспособности при таких ушибленных ранах и ссадинах голени могут превышать 21 день по объективным причинам, что дает право эксперту оценивать их как вред здоровью средней тяжести. Экспертная оценка тяжести телесных повреждений с учетом особенностей этиопатогенеза таких повреждений позволяет объективно подходить к экспертизе тяжести вреда здоровью.

Судебно-медицинская оценка изолированных повреждения почек

Судебно-медицинская оценка изолированных повреждения почек / Матвеенко Ю.В. // Матер. II-го Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Иркутск-М., 1987. — С. 144.

библиографическое описание:
Судебно-медицинская оценка изолированных повреждения почек / Матвеенко Ю.В. // Матер. II-го Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Иркутск-М., 1987. — С. 144.

код для вставки на форум:

Судебно-медицинская диагностика и оценка степени тяжести телесных повреждений при изолированных «ушибах» почек представляет в экспертизе живых лиц определенные трудности. Они обусловлены тем, что урологи вкладывают в этот термин различные понятия (в силу существования многочисленных классификаций травмы почек) и связаны с уровнем диагностики в клинике, качеством представляемой на экспертизу документации. Среди судебных медиков также отсутствует унифицированный подход к верификации этого диагноза и его экспертной оценке.

Это побудило нас изучить экспертные критерии на материале 100 экспертиз. Выставленный клиницистами диагноз «ушиба» почки (почек) был подтвержден экспертами лишь в 73 случаях, а в 27 наблюдениях отвергнут: в 18 случаях как не обоснованный клиническими, лабораторными и инструментальными данными; в 8 случаях выявлено наличие заболеваний мочевой системы, не связанных с травмой, в 2 наблюдениях имела место симуляция.

Средняя продолжительность нетрудоспособности при «ушибах» почек составила 17 дней. При оценке по степени тяжести в 72 случаях повреждения квалифицированы как легкие, повлекшие кратковременное расстройство здоровья; в 1 случае — как менее тяжкие (имела место околопочечная гематома).

Экспертный подход к диагнозу включал совокупную оценку ряда критериев: изучение обстоятельств травмы, сбор урологического анамнеза; учитывалось наличие внешних проявлений травмы на теле (особенно в поясничной области и брюшных стенках); кроме этого мы анализировали клиническую картину, изучали данные лабораторных и инструментальных исследований, критически оценивали имевшиеся отдельные симптомы, в частности — гематурию при отсутствии других симптомов и общей клиники ушиба почки; учитывали функцию почек до и после травмы путем изучения данных амбулаторных карт.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему: Патоморфология и судебно-медицинская оценка изменений эндокарда и миокарда при ушибах сердца

Автореферат диссертации по медицине на тему Патоморфология и судебно-медицинская оценка изменений эндокарда и миокарда при ушибах сердца

На правах рукописи

Савченко Сергей Владимирович

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ ЭНДОКАРДА И МИОКАРДА » ПРИ УШИБАХ СЕРДЦА

14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.24 — судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии

доктор медицинских наук, профессор В.П. Новоселов Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор А. М. Зайдман доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник В.Ф. Максимов

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Каукаль

Омская государственная медицинская академия

Защита состоится ^’¿^^2002 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.05 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан 2002 г.

диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, летальность при механических повреждениях занимает третье место после сердечнососудистой патологии и онкологических заболеваний и первое у погибших в возрасте до 40 лет ( West J., 1981; Jarzi-novski W. et al. , 1984). Поэтому проблема травмы и ее последствий является одной .из наиболее актуальных в совре-, менной медицине. . ,о

Тупая травма грудной клетки — это один из самых, тяжелых видов повреждений, она составляет до 50 % всех случаев -. механических повреждений со смертельным исходом , [Вагнер Е.А., 1981; Сапожникова М.А., 1988; Крюков В.И., 1995; de Wailly G., Jancovici R., 1998]. Сердце второй, по частоте повреждений орган грудной клетки и первый, среди,; органов средостения в случаях тупой травмы грхудной клетки ¡[Вагнер Е.А., 1981; Гуманенко Е.К. и др., 1998; Edouard.A.R. et al., 1998; Hirose Y. et al., 1999]. Частота повреждений¡сердца в виде его ушиба при травме тупыми предметами достигает 76 % [Шушков Г.Д. и др., 1972; Стажков В.И. и др., 1977; Бачу Г.С., 1980; Aldor Е. et al, 1981; Irving L.K. et al., 1983].

Ушибы сердца при, тупой травме, грудной клетки наиболее часто образуются при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с большой высоты и ударах тупыми твердыми предметами по передней поверхности, грудной клетки в про- ■ Установленный диагностический порог для ИУС составляет +9.5, для ИБС -9.5.

В результате этого этапа статистического н математического анализа, установлено, что такие патоморфологиче-ские критерии, как:

1) феномен «монетных столбиков», 2) распространенные интрамуральные кровоизлияния, 3) распространенные субсегментарные контрактуры, 4) релаксация и диссоциация .мышечных волокон^ 5) повреждения кожных покровов и мягких тканей — патогномоничны только для изолированного ушиба сердца.

-агноетшаг’основной причины смерти при изолированном ушибе сердца и ишемической болезни сердца приведены в табл. 2.

Дифференциально-диагностическая таблица основана на патоморфологических признаках миокарда в случаях смерти от ушиба сердца, особенно при наличии признаков ишемической болезни сердца и имеет важное практическое значение для установления основной причины смерти, в частности в

случаях невыясненных обстоятельств дела и при наличии изолированного ушиба сердца.

№ п/п Патоморфологические критерии Причина смерти

Изолированный ушиб сердца Ишемическая болезнь сердца

1. Распространенные субсегментарные контрактуры 9,8 —

2. Распространенные ин-трамуральные кровоизлияния 9,0 —

Л Диссоциация мышечных волокон 7,2 —

4. «Плазматические сосуды» — 7,1

5. Контрактуры 3-й степени — 6,2

6. Глыбчатый распад кар-диомиоцитов — 6,0

7. Миоцитолизис — 4,8

8. Релаксация мышечных волокон 3,6 —

9. Агрегация эритроцитов («монетные столбики») 2,7 —

10. Повреждения кожных покровов и мягких тканей 7,0 —

П. Кровоизлияния в межреберные мышцы 11,7 —

Кроме методов световой, поляризационной микроскопии и фазового контраста для диагностики ушибов сердца использовали метод фотохимического флюорохромирования. Этот метод, как показали проведенные исследования, является очень информативным для выявления патоморфологиче-ских изменений миокарда при ушибах сердца. С его помощью можно обнаружить острые повреждения миофибриллярного аппарата кардиомиоцитов независимо от ориентации сердечных клеток в срезе, т. е. в отличие от поляризационной микроскопии и фазового контраста, фотохимическое флюоро-хромирование позволяет исследовать и продольные, и поперечные срезы миокарда, что, несомненно, ускоряет и облегчает микроскопическое исследование. Полученная в результате этого детальная микроскопическая оценка состояния миофибриллярного аппарата кардиомиоцитов дает возможность эффективно диагностировать ушиб сердца и дифференцировать основную причину смерти.

;••-. В данных литературы отсутствуют работы, посвященные целенаправленному исследованию изменений структуры эндокарда при ушибах сердца, поэтому нами было проведено сканирующее электронно-^шкроскопичеекое—исследование

_____эндокардаг7ШГ1эёализации поставленных задач. На первом

этапе мы сочли целесообразным провести сканирующее электронно-микроскопическое исследование эндокарда сердец контрольной группы лабораторных животных и аутопсийного материала умерших от ишемической болезни сердца. Результаты исследования на этом этапе позволили оценить состояние эндокарда интактных от травмы сердец. Обзор поверхности эндокарда показал, что она имеет достаточно равномер-

ный, монотонный рельеф, эндотелиальные клетки были едва определяемые. Продольно ориентированный рельеф эндокарда совпадал с ходом мышечных волокон и имел вид умеренной волнистой поверхности с единичными, рыхло лежащими на поверхности клетками крови, чаще эритроцитами.

В отличие от контрольной экспериментальной группы, при исследовании фрагментов сердца умерших от ишемиче-ской болезни сердца, содержащих эндокард (4-й группы), были определены очаги неравномерной выраженности рельефа поверхности эндокарда в виде более выраженных очагов волнистости. Эти очаговые изменения выраженности рельефа поверхности эндокарда обусловлены контрактурными изменениями мышечных волокон субэндокардиальных слоев миокарда.

При проведении сканирующего электронно-микроскопического исследования эндокарда при ушибах сердца в случаях экспериментального моделирования этого вида повреждения нами выявлены однотипные патоморфоло-гические изменения со структурными изменениями эндокарда в случаях тупой сочетанной и изолированной травм грудной клетки. ,

‘» Патоморфологическиё изменения эндокарда, обусловленные изменением состояния, имели вид распространенных участков повышенной рельефности его поверхности, •что проявлялось как неравномерная выраженность рельефа поверхности эндокарда по типу «волнообразных» его изменений. Последние располагались, совпадая с ходом мышечных волокон субэндокардиальных слоев миокарда и соответствовали ориентации направленности их хода. Эти изменения были вы-

званы формированием распространенных контрактурных изменений групп мышечных волокон, которые располагались в наибольшей близости к эндокарду в субэндокардиальных слоях миокарда, локализуясь вплотную к соединительнотканному слою. Таким образом, множественные контрактур-но измененные группы мышечных волокон субэндокардиальных слоев миокарда изменяли картину рельефа поверхности эндокарда, придавая ему более разобщенный, не., монотонный вид на протяжении большей части исследуемой поверхности фрагмента. В отличие от контрольных экспериментальных наблюдений и случаев ишемической болезни сердца, при ушибах сердца изменения выраженности рельефа поверхности эндокарда носило не ограниченный, а распространенный характер и просматривалось на протяжении большей части исследуемого фрагмента эндокарда.

В отличие от экспериментально полученных ушибов сердца на животных, при исследовании множественной и изолированной травмы грудной клетки, сопровождающейся ушибом сердца у человека, были обнаружены изменения эн-докардиального слоя, которые не сопровождались нарушением целостности эндотелия, а былил1ре|Ш1авленьнвдменЯ!иШи JПo_JIжпy^шк-_нaзШaë^^oгo7 «выскальзывания» отдельных групп мышечных волокон, которые находились в состоянии выраженной контрактуры и располагались выше уровня смежной неизмененной поверхности эндокарда. Такие изменения эндокарда при ушибах сердца по типу «выскользнувших» групп мышечных волокон встречались единично при изолированной травме грудной клетки и носили множественный характер при множественной и сочетанной травме.

Частыми видами патоморфологических изменений при исследовании ушибов сердца были очаги кровоизлияний и формирующиеся тромбы. Учитывая то, что процессы образования кровоизлияний и формирования тромбов при повреждениях эндотелия эндокарда (также, как и повреждения эндотелия сосудов) взаимосвязаны, мы рассматривали патомор-фологические изменения, связанные с их образованиям, в одном разделе. Это важно, если учитывать, что при быстром процессе тромбообразования формируются так называемые «красные тромбы», в состав которых входит большое количество эритроцитов. Значительная часть красных тромбов представлена форменными элементами, являющимися составной частью кровоизлияний [Пермяков A.B., Витер В.И., 1998]. Большинство сформировавшихся тромбов были пристеночными, учитывая их пластинчатый характер, уплощенную форму и локализацию на стенке желудочка.

При сканировании, кровоизлияния выглядели как скопления большого количества эритроцитов, покрывающих слоем поверхность эндокарда. Кроме эритроцитов, в очаге кровоизлияния присутствовали другие элементы крови- тромбоциты, фрагменты формирующихся тромбов в виде фибрино-вых нитей или фибриновых комплексов. При наличии более выраженных повреждений эндокарда, например при разрывах, кровоизлияния и тромбы располагались в их проекции. Обнаруженные кровоизлияния и тромбы рассматривались с позиции общепатологических процессов нарушения крово-бращения при альтерации, как реактивные изменения, играющие важную роль для определения прижизненности повреждений [Науменко В.Г., Митяева H.A., 1980; Пермяков

А.В., Витер В.И., 1998].

Сканирующее электронное микроскопическое исследование эндокарда позволило выявить на фоне волнообразно измененной поверхности рельефа эндокарда различной степени выраженности изменения эндокарда, связанные с повреждением его структурных элементов в виде десквамации эндотелиоцитов, надрывов, разрывов и разрушений эндокарда.

Поверхностные повреждения эндокарда, представленные участками десквамации эндотелия, обнаруживались в сочетании с другими видами повреждений. Они распространялись до базальной мембраны при сохранении целостности ее и нижерасположенных слоев эндокарда. При образовании надрывов или разрывов эндокарда десквамация эндотелия просматривалась по краю повреждений. В проекции десквамации или по ее краям присутствовали формирующиеся тромбы, клеточные элементы крови, тромбоциты, клеточный детрит. Более выраженные по глубине проникновения изменения эндокарда — надрывы- представляли собой щелевид-ные повреждения, которые распространялись через базаль-ную мембрану не глубже соединительно-^_^^1овреждениялШёющиесходную по характеру повреждения структуру, — разрывы — распространялись глубже соединительно-тканного слоя эндокарда до субэндокардиальных слоев миокарда.

• Надрывы и разрывы эндокарда имели щелевидную форму, располагались в поперечном направлении относительно хода хорошо просматриваемых и контурируемых мышечных волокон. Подобные повреждения образовывались в основном

в местах расположения более выраженных, контрактурно измененных, субэндокардиально локализованных групп мышечных волокон. Надрывы и разрывы эндокарда имели относительно ровные края. Дно повреждений не всегда было доступно для осмотра. В области стенок разрывов едва просматривались, в зависимости от возможности осмотра, частично поврежденный мышечно-эластический и соединительно тканный слои эндокарда.

Надрывы и разрывы нередко сочетались с десквамацией эндотелия или разрушением эндокарда. Чаще надрывы и разрывы были множественными и располагались параллельно относительно друг друга и в поперечном направлении относительно контурируемого мышечного волокна.. В местах расположения повреждений находились клетки крови, фибрино-вые комплексы или клеточный детрит.

Повреждение эндокарда, сопровождающееся деструкцией его слоев с переходом зоны повреждения на поверхностные слои субэндокардиальных слоев миокарда, были, определены нами как разрушение эндокарда. В местах разрушения эндокарда просматривались участки мышечных волокон субэндокардиальных слоев миокарда, как правило, с поверхностными наложениями форменных элементов крови и фибри-ноВых комплексов.

‘Механизм образования десквамации эндотелиоцитов, надрывов, разрывов и разрушений эндокарда при ушибах сердца, по нашему мнению, связан с возникновением гидродинамического фактора крови в результате удара по передней поверхности грудной клетки в проекции расположения сердца. Импульсное центростремительное действие тупым пред-

метом в проекции расположения сердца сопровождается деформацией не только грудной клетки, но и внутренних органов в виде толчкообразно распространяемой волны во все внутренние структуры грудной клетки. При этом возникает, обусловленная ударным воздействием в проекции сердца, передача энергетических параметров удара в виде волны в различные слои и среды сердца, в том числе и на содержимое полостей. Если ударное воздействие совпало с конечной фазой диастолы или начальной фазой систолы, то ударная волна распространяется на содержимое полостей сердца, заполненного кровью, в виде гидродинамического фактора крови, который воздействует на эндокард сердца.

Учитывая характер возникающих щелевидных надрывов и разрывов, их поперечное расположение относительно кон-трактурно измененных субэндокардиальных мышечных волокон 1 миокарда, можно говорить о возникновении в результате контрактурных сокращений мышечных волокон состояния неравномерно выраженного напряжения, которое испытывает эндокард. Оно предполагает чередование участков эндокарда, находящихся в состоянии сжатия, и участков, где преобладает растяжение. В результате новы шенгкл^тулт^хшохчз-давлегжг: ^обуслощ!шшогот^ФШШйш1чесш^ фактором крови, на фоне состояния напряжения, испытываемого эндокардом, щеле-видные надрывы и разрывы возникают именно в местах наибольшей выраженности растягивающего напряжения, появляющегося в слоях эндокарда, а именно в поперечном направлении относительно просматриваемых мышечных волокон.

Таким образом, при проведении исследования с исполь-

зованием сканирующей электронной микроскопии в случаях ушибов сердца были выявлены патоморфологические изменения эндокарда, которые дополнили комплекс морфологических признаков, характеризующих ушиб сердца, что позволило предложить морфологическую классификацию признаков ушиба сердца.

Морфологическая классификация признаков ушиба сердца:

1. Повреждения грудной клетки в проекции расположения сердца:

1.1 .Повреждения кожных покровов (ушибы мягких тканей, кровоподтеки, ссадины, ушибленные раны).

1.2. Кровоизлияния в мягкие ткани и мышцы.

1.3. Образование локальных переломов ребер или грудины.

2. Патоморфологические изменения эпикарда:

2.1. Кровоизлияния (очаговые или распространенные).

3. Патоморфологические изменения миокарда:

3.1. Распространенные субсегментарные контрактуры.

. 3.2. Распространенные интрамуральные кровоизлияния.

3.3. Диссоциация мышечных волокон.

3.4. Релаксация мышечных волокон.

3.5. Агрегация эритроцитов (по типу «монетных столбиков»).

4. Патоморфологические изменения эндокарда:

4.1. Распространенные «волнообразные»изменения состояния рельефа поверхности!

4.2. Изменение структурного расположения выраженных контрактур групп мышечных волокон по типу «выскаль-

4.3. Кровоизлияния эндокарда (скопления эритроцитов на его поверхности).

4.4. Тромбообразование (формирование тромботических масс в виде фибриновых комплексов на поверхности эндокарда).

4.5. Десквамация эндотелия эндокарда.

4.6. Надрывы эндокарда.

4.7. Разрывы эндокарда.

4.8. Разрушение эндокарда.

Выявленный комплекс диагностических признаков па-томорфологических изменений в эндокарде и миокарде в случаях смерти от ушиба сердца, при наличии признаков ишеми-ческой болезни сердца имеет важное практическое значение при проведении морфологической диагностики для установления основной причины смерти, особенно в случаях невыясненных обстоятельств дела и при изолированной травме этого жизненно важного органа.

Предпринятое исследование является попыткой решить часть вопросов, связанных с морфологической диагностикой ушиба сердца, для использования патологоанатомам!^н_су^ дебно-медицинсадш^^ дея-

1. Проведенным морфологическим исследованием установлено. что при ушибах сердца в результате тупой сочетан-ной и изолированной травмы грудной клетки, а также при . экспериментальном моделировании этого вида повреждения

возникают патоморфологические изменения в эндокарде и миокарде, которые позволяют установить основную причину смерти.

2. Патоморфология эндокарда представлена распространенными изменениями выраженности рельефа его поверхности, структурным расположением отдельных групп мышечных волокон выше уровня его поверхности, кровоизлияниями и тромбами, десквамацией эндотелиоцитов, надрывами, разрывами и разрушениями эндокарда, которые являются диагностическими признаками ушибов сердца.

3. При ушибах сердца возникновение распространенных изменений выраженности рельефа поверхности эндокарда и образование структурного расположения отдельных групп мышечных волокон выше уровня его поверхности обусловлено распространенными контрактурами мышечных волокон субэндокардиальных слоев миокарда.

4. Возникновение кровоизлияний и формирование фиб-риновых тромбов следует рассматривать как реактивные изменения, свидетельствующие о прижизненном характере образования повреждений эндокарда при ушибах сердца.

5. Образование десквамации эндотелиоцитов, надрывов, разрывов и разрушений эндокарда при ушибах сердца вызвано ударным травматическим воздействием на переднюю поверхность грудной клетки в проекции сердца, сопровождающимся влиянием гидродинамического фактора крови на измененный контрактурами мышечных волокон субэндокардиальных слоев миокарда эндокард.

6. Патоморфология миокарда представлена распространенными. множественными субсегментарными контрактура-

ми, очагами диссоциации и релаксации мышечных волокон, распространенными интрамуральными кровоизлияниями, реакцией микроциркуляторного русла, агрегацией эритроцитов по типу «монетных столбиков», которые являются диагностическими морфологическими признаками ушибов сердца.

7. Экспериментальное моделирование ушиба сердца на лабораторных- животных (крысах) путем дозированных ударных воздействий на область грудной клетки сопровождается образованием патоморфологических изменений в эндокарде и миокарде, сравнительная оценка которых с данными практических секционных наблюдений позволила выявить однотипность структурных изменений, что свидетельствует о создании адекватной экспериментальной модели ушиба сердца.

8. При скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца патоморфология эндокарда представлена очаговыми изменениями выраженности рельефа его поверхности, что обусловлено ограниченными контрактурами мышечных волокон субэндокардиальных слоев миокарда.

9. Выявленные патоморфологические изменения эндокарда и миокарда в случаях изолированного ушиба сердца при сочетании его с ишемическо|Н^^

-ют^рсшШ^Г^щфференциальную диагностику и объективно установить основную причину смерти при патологоанатоми-ческом исследовании или судебно-медицинской экспертизе трупов. и’Ь ■: .

10. Для решения задач патоморфологической диагностики ушибов сердца разработаны и предложены морфологическая классификация его признаков и дифференциально-диагностическая табл ица изменений миокарда при ушибах

сердца и ишемической болезни сердца.

При различных вариантах смертельной тупой травмы грудной клетки (при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, от ударов руками или ногами) возникают ушибы сердца. Для проведения объективной патоморфологи-ческой диагностики основной причины смерти в указанных случаях рекомендуется руководствоваться следующими рекомендациями-

• При наружном и внутреннем исследовании трупа необходимо тщательно выявлять и учитывать все повреждения кожных покровов, мягких тканей, сердца и его оболочек. Во время исследования сердца при секции трупа его изымают и фиксируют полностью в 12% растворе формалина, после чего повторно иссекают кусочки для .световой, поляризационной, люминесцентной микроскопии. и, сканирующего электронного микроскопического анализа.

• Для микроскопического, исследования миокарда изъятие объектов сердца следует проводить в соответствии с рекомендациями Ю.Г. Целлариуса и соавт. (1980), согласно которым забор кусочков миокарда выполняется последовательно: из области левого желудочка от основания сердца к его верхушке (3 кусочка); из верхушечного отдела стенки левого желудочка (1 кусочек); из папиллярных мышц (2 кусочка); из межжелудочковой перегородки (2 кусочка); с поверхности бокового разреза стенки правого желудочка (2 кусочка).

•Забор кусочков сердца с фрагментами эндокарда для

сканирующей электронной микроскопии следует осуществлять из области передней, задней, боковой стенок левого желудочка, перегородки и папиллярных мышц левого желудочка. Проведение сканирующего исследования возможно и при использовании аутопсийного материала судебно-гистологических лабораторий. Для этого кусочки сердца, содержащие эндокард и находящиеся в качестве архивного материала, проходят подготовку.

• При подготовке фрагментов эндокарда для сканирующей электронной микроскопии обязательны следующие этапы: предфиксационная, обработка, фиксация, обезвоживание и высушивание, обеспечение электропроводности.

• Микроскопическое исследование миокарда должно предполагать обязательное использование кроме традиционной (световой микроскопии) гистологическое исследование в поляризованном свете или в фазовом контрасте, а при необходимости проведение люминисцентной микроскопии.

• Смертельные ушибы сердца сопровождаются возникновением патоморф о логических изменений в миокарде: множественных субсегментарных контрактур, очагов релаксации

и диссоциации мышечных волокон, распространенкьв^^н—^^^фамуральнь1х-1дкшШШШш17реакции сосудов микроцирку-ляторного русла с характерным замедлением кровобращения и агрегацией эритроцитов по типу «монетных столбиков». л « Патоморфологические изменения эндокарда при уши-

бах сердца представлены распространенными изменениями выраженности рельефа его поверхности, очагов структурного расположения отдельных групп мышечных волокон выше уровня его поверхности, очагов кровоизлияний и формирова-

няй тромбов, десквамации эндотелия, надрывов, разрывов и разрушений эндокарда.

• Патоморфологические изменения миокарда и эндокарда являются диагностическими признаками для морфологической диагностики ушибов сердца.

•Для объективной оценки полученных данных рекомендуется использовать разработанные и предложенные: морфологическую классификацию признаков ушибов’ сердца и дифференциально-диагностическую таблицу изменений миокарда при ушибах сердца и ишемической болезни сердца.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Новоселов В.П., Савченко C.B., Романова Е.А., Федоров С.А. Судебно-медицинская оценка повреждений миокарда при ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. — Барнаул ; Берлин, 1997. Вып.2. -С.115-120..

2. Новоселов В.П., Савченко C.B., Романова Е.А. Комплексная судебно-медицинЬкая диагностика повреждений миокарда при ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста // Патология кровообращения и кардиохирургия.’-1998. -№2.-С.61-64.

3. Савченко C.B., Романова Е.А., Бойко Ю.И. Экспертная диагностика ушибов сердца при травме груди тупыми предметами. // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. — Новосибирск. 1998.

4. Новоселов В.П., Савченко C.B., Романова Е.А., Циммерман В.Г. Возможности метода фотохимического флюоро-хромирования для морфологической оценки состояния миокарда при закрытых повреждениях сердца. // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. — Новосибирск, 1999. Вып.4. — С. 109-111.

5. Новоселов В.П., Савченко C.B., Циммерман В.Г., Романова Е.А. Морфологическое обоснование исследования острой сократительной недостаточности миокарда методом фотохимического флюорохромирования // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. -Новосибирск, 1999. Вып.4. — С.78-80

6. Новоселов В.П., Савченко C.B., Циммерман В.Г., Романова Е.А. Морфологическое исследование острой сократительной недостаточности миокарда методом фотохимического флюорохромирования // Вестник «Здравоохранение Сибири». — Новосибирск, 1999. — №4. — С.62-64.

7. Новоселов В.П., Савченко C.B., Романова Е.А., Циммерман, В.Г. Судебно-медицинские аспекты скоропостижной смерти // Морфология и хирургия: Науч. тр. blFMH^^JlaBa^-сибирскД992^С^96—*99г

8. Савченко C.B. Экспериментальный подход в изучении закрытых повреждений сердца при травме груди тупыми твердыми предметами // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. — Новосибирск, 1999,- Вьнт 4 — С.111-113.

9. Савченко C.B., Бойко Ю.И., Тихонов В.В., Бородин С.А. Анализ экспертиз по исследованию трупов умерших в

многопрофильном лечебном учреждении // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. — Новосибирск, 1999- Вып. 4, — С.73-75.

10. Романова Е.А., Савченко C.B. Судебно-медицинская диагностика и экспертная оценка повреждений миокарда при изолированных ушибах сердца // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики.-Новосибирск 2000. Вып.5. — С. 184-187.

11. Савченко C.B. Оценка реакции сердца при ударном воздействии при экспериментальном моделировании // Аюу-альные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики.- Новосибирск,2000^ Вып 5. — С.121-123.

12. Савченко C.B. Анализ судебно-медицинских экспертиз при повреждениях сердца в случаях закрытой тупой травмы груди // Материалы V Всерос. съезда судебных медиков. -Москва; Астрахань, 2000. -С.217-218.

13. Новоселов В.П., Савченко C.B., Романова Е.А., Циммерман В.Г. Комплексная судебно-медицинская оценка повреждений миокарда при его ушибе в случаях травмы груди тупыми предметами // Материалы У Всерос. съезда судебных медиков — Москва; Астрахань 2000, — С.219-220.

14. Новоселов В.П., Савченко C.B., Романова Е.А. Судебно-медицинская оценка повреждений миокарда при изолированных ушибах сердца // Тез. докл. научной сессии СО РАМН, посвященной 65-летию НГМА. — Новосибирск 2000, -С.193.

15. Савченко C.B., Ларионов П.М. Патоморфология миокарда при экспериментальном моделировании ушиба сердца // Тез. докл. VI Всерос. съезда сердечно-сосудистой

хирургии. — M., 2000. — С. 287. ; ; .

16. Савченко C.B., Ларионов П.М. Экспериментальное моделирование ушибов сердца // Тез. докл. VI Всерос. съезда сердечно-сосудистой хирургии. — М., 2000. — С. 289.

17. Савченко C.B. Оценка реакции сердца при экспериментальном ударном воздействии // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики -Новосибирск,2000.- Вып. 5. — С. 121-123.

18. Савченко C.B. Судебно-медицинская диагностика повреждения сердца у лиц с закрытой тупой травмой груди, умерших в лечебном учреждении // Материалы I съезда белорусской службы судебно-медицинской экспертизы.- Минск, 2000. — С.88-91.

19. Савченко C.B. Возможности морфологического исследования кардиоцитов методом фотохимического флюоро-хромирования в случаях повреждения сердца при закрытой травме груди // Материалы Г съезда белорусской службы су-дебно-медицинскои экспертизы,- Минск, 2000. — С. 161-165.

20. Савченко C.B., Бугримова Е.С., Левина O.A., Ларионов П.М. Измёнение эндокарда при экспериментальном моделировании ушиба сердца // II научные чтения, посвященные пашгта_акщшика-РА4М

бирск,2000. — СЛ 54-155.

21. Савченко C.B., Бугримова Е.С., Левина O.A., Дан-ков В.Е. Исследования миокарда методом фотохимического флюорохромирования при экспериментальном моделировании ушиба сердца // II научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина.- Новосибирск,20,00. -С.139-140.

22. Савченко C.B., Новоселов В.П. Кардиодинамика сердца и патоморфология миокарда при моделировании ушибов сердца // Вестник межрегион, ассоциации «Здравоохранение Сибири». Новосибирск, 2000. — С. 46-48.

23. Новоселов В.П., Савченко C.B. Судебно-медицинская диагностика и экспертная оценка ушибов сердца при травме груди тупыми предметами // Метод, рекомендации для судебно-медицинских экспертов. — Новосибирск, 2001.-24с.

24. Новоселов В.П., Савченко C.B. Патоморфологиче-ские изменения эндокарда и их судебно-медицинская оценка при ушибах сердца // Методические рекомендации для патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов и кардиомор-фологов. — Новосибирск, 2001.-18с.

25. Новоселов В.П., Савченко C.B. Романова Е.А. Патоморфология и экспертная оценка изолированных ушибов сердца. // Методические рекомендации для судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов и кардиоморфоло-гов. — Новосибирск, 2001.- 20с.

26. Савченко С.В, Порвин А.Н., Хамович О.В.. Сравнительная оценка методов выявления адренергических нервных структур сердца // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. — Новосибирск,2001.-Вып. 6, С.106-107.

Еще по теме:

  • Ввод в эксплуатацию компьютера в 1с Ввод в эксплуатацию компьютера в 1с Вопрос: Как принять к учету и ввести в эксплуатацию основное средство с дополнительными расходами в "1С:КА" и "1С:ERP"? Дата публикации […]
  • Ст178 гк рф 2018 Статья 178 ГК РФ. Недействительность сделки, совершенной под влиянием существенного заблуждения Новая редакция Ст. 178 ГК РФ 1. Сделка, совершенная под влиянием заблуждения, может быть […]
  • Дополнительное соглашение продление договора аренды земельного участка Дополнительное соглашение о продлении срока действия договора Статьи по теме Сторона направила контрагенту дополнительное соглашение о продлении срока действия договора. Какие риски несет […]
  • Гк рф 175 Статья 175. Недействительность сделки, совершенной несовершеннолетним в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет 1. Сделка, совершенная несовершеннолетним в возрасте от четырнадцати до […]
  • Гпк украины 2018 на русском Все кодексы Украины на русском языке Транскрипт 1 Текст Уголовного кодекса Украины предоставлен порталом недвижимости Украины - Другие кодексы Украины Все кодексы Украины на русском языке […]